АНКЕТА выявления факторов риска развития неинфекционных заболеваний

Дата проведения анкетирования:

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется):

Число, месяц, год рождения:

Полных лет:

Рост(см):

Вес(кг):

Обхват талии(см):

Внутриглазное давление(мм.рт.ст.):

Артериальное давление(мм.рт.ст.):

Номер телефона для связи:

Адрес проживания:

1. Беспокоят ли Вас при физической нагрузке боли и (или) ощущение давления, жжения, тяжести, явного дискомфорта за грудиной, и (или) в левой половине грудной клетке, и (или) левом плече, и (или) левой руке?
ДаНет

2. Досаливаете ли Вы приготовленную пищу?
ДаНет

3. Были ли у Вас эпизоды повышения артериального давления?
ДаНет

4. Были ли у Вас потери сознания?
ДаНет

5. Беспокоит ли Вас ощущение перебоев и пауз в работе сердца, и (или) очень быстрое биение сердца, и (или) чрезвычайно медленное биение сердца?
ДаНет

6. Вы тратите на физическую активность менее 30 минут в день?
ДаНет

7. Был ли сахарный диабет у ваших близких родственников (у матери, отца, родных сестер и братьев)
ДаНет

8. Вы не употребляете ежедневно фрукты и/или овощи (не считая картофеля)?
ДаНет

9. Выявляли ли у Вас когда-либо повышение уровня глюкозы в крови (при проведении диспансеризации, во время болезни, в период беременности)?
ДаНет

10. Отмечаете ли Вы снижение массы тела за последние 6 месяцев без очевидных на то причин?
ДаНет

11. Отмечаете ли Вы повышение температуры тела без видимых на то причин?
ДаНет

12. Отмечаете ли вы изменение цвета, размера, формы любой родинки, появление боли, чувствительности, признаков воспаления в области какой-либо родинки либо иных изменений, вызывающих у Вас беспокойство?
ДаНет

13. Отмечаете ли Вы появление на коже, губах, в полости рта, в области наружных половых органов поврежденных участков кожи, ран, пятен, в том числе с шелушением, болью, зудом, кровоточивостью, не заживающих в течение 1 месяца?
ДаНет

14. Имеется ли у Вас упорный сухой кашель или кашель с прожилками крови в мокроте, одышка, боли в грудной клетке в течение последних 6 месяцев?
ДаНет

15. Стало ли Вас беспокоить отвращение к еде, затруднение глотания, боли в животе, затруднение мочеиспускания, кровянистые выделения, не наблюдаемые ранее?
ДаНет

16. Имеется ли у Вас уплотнение, припухлость, изменение формы молочных желез, выделения из соска?
ДаНет

17. Отмечаете ли вы изменение голоса (охриплость, осиплость, гнусавость)?
ДаНет

18. Курите ли Вы?
ДаНет

19. Ощущаете ли Вы в груди посторонний звук (хрипы, свист, другие звуки)?
ДаНет

20. Имеется ли у Вас длительный (более двух недель) кашель с отхождением густой или вязкой мокроты?
ДаНет

21. В случае наличия жалоб или симптомов, которые не указаны в анкете, проинформируйте об этом медицинского работника

Ваш e-mail:

Согласен на обработку персональных данных
Подтверждаю правильность предоставляемых ответов.

Пожалуйста, докажите, что вы человек, выбрав Дом.